保單號：______________　  投保人：__________　　地址：_________________________　　電話：______________ 　　茲將下列船舶向本保險公司投保國內(nèi)船舶保險： 船名船號種類 用途 制造年份總噸位或馬力載重噸保險金額費率 保險費 承運貨物責任險保險費     原值凈值估價    船行范圍：船行證書編號：投保人簽章：     年  月  日 代理單位蓋單   年  月  日總保險金額：人民幣保險費總數(shù)：人民幣保險期限：個月自    年    月    日零時起至    年月日二十四時止分項保險金額船殼及附屬設備：備  注：機器設備及附件：舵、桅、錨、櫓子船：其他附屬船具：    注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前，不發(fā)生保險效力。      審核：____________  經(jīng)辦：_______________