保單號：______________　  投保人：__________　　地址：_________________________　　電話：______________ 　　茲將下列船舶向本保險(xiǎn)公司投保國內(nèi)船舶保險(xiǎn)： 船名船號種類 用途 制造年份總噸位或馬力載重噸保險(xiǎn)金額費(fèi)率 保險(xiǎn)費(fèi) 承運(yùn)貨物責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)     原值凈值估價(jià)    船行范圍：船行證書編號：投保人簽章：     年  月  日 代理單位蓋單   年  月  日總保險(xiǎn)金額：人民幣保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣保險(xiǎn)期限：個月自    年    月    日零時(shí)起至    年月日二十四時(shí)止分項(xiàng)保險(xiǎn)金額船殼及附屬設(shè)備：備  注：機(jī)器設(shè)備及附件：舵、桅、錨、櫓子船：其他附屬船具：    注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不發(fā)生保險(xiǎn)效力。      審核：____________  經(jīng)辦：_______________