甲方：_____________________
　　地址：_____________________
　　聯(lián)系電話：_________________
　　郵政編碼：_________________　　乙方：_____________________
　　住址：_____________________
　　工作單位：_________________
　　職業(yè)：_____________________
　　身份證號：_________________
　　聯(lián)系電話：_________________
　　郵政編碼：_________________　　_________醫(yī)院擁有國內(nèi)著名不育癥和內(nèi)窺鏡專家，組建一流助孕技術(shù)及宮腹腔鏡醫(yī)療團隊，應(yīng)用國際上最先進的診療技術(shù)，提供習(xí)慣性流產(chǎn)治療所需的全面診斷和治療服務(wù)，盡最大可能幫助習(xí)慣性流產(chǎn)患者得到嫡生子女，使患者實現(xiàn)幸福家庭夢想。
　　_________醫(yī)院為了對接受治療的習(xí)慣性流產(chǎn)患者全面負責(zé)，與患者利益共享，風(fēng)險共擔(dān)，引進國際最先進診療理念，在國內(nèi)首家推出確診治療，無效退款的收費政策?！　「鶕?jù)《中華人民共和國合同法》的相關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分地交流與磋商，達成以下協(xié)議：　　第一條　治療方案的名稱、概念、周期、費用及成功定義
　　治療方案定義：習(xí)慣性流產(chǎn)治療是指對連續(xù)兩次以上在近同妊周發(fā)生自然流產(chǎn)的患者進行治療。
　　治療周期：_______________________________________。
　　治療費：_________________________________________。
　　成功定義：臨床懷孕成功（超過繼往流產(chǎn)時間一個月）。　　第二條　方案的選擇
　　甲方通過對乙方以往病史的了解及對乙方進行認真的身體檢查，對患者提出建議，經(jīng)乙方同意，決定使用習(xí)慣性流產(chǎn)治療方案對乙方進行治療。　　第三條　合同期限
　　本合同有效期為兩年，自______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。治療期限與合同期限一致。　　第四條　甲方義務(wù)
　?。ㄒ唬┰诤贤行趦?nèi)，甲方對乙方進行習(xí)慣性流產(chǎn)治療，對乙方定期進行必要的檢查。　
　?。ǘ┰谥委熎陂g內(nèi)，甲方針對乙方病情，作出相應(yīng)的復(fù)診計劃。
　?。ㄈ┲委熎诮Y(jié)束，如治療結(jié)果未達到以上第一條所示的成功情形，甲方應(yīng)向乙方退還治療費_________元，但乙方未履行本合同規(guī)定義務(wù)的除外?！　〉谖鍡l　乙方義務(wù)
　?。ㄒ唬┮曳较蚣追街Ц吨委熧M_________元人民幣，作為甲方在治療周期內(nèi)對乙方進行各種治療的費用。乙方于合同簽署之日支付。但前期的檢查和診斷費用不包括在內(nèi)。
　?。ǘ┮曳脚浜霞追竭M行診療計劃中的所有治療，且嚴(yán)格執(zhí)行甲方所制定的治療、復(fù)查計劃中的每一項規(guī)定，詳見治療計劃書。
　?。ㄈ┰谥委熎陂g，乙方不得在其它任何醫(yī)療機構(gòu)接受不育癥治療。
　　（四）在治療期間，乙方服用任何影響受孕的藥物應(yīng)及時向甲方反饋?！　〉诹鶙l　合同解除
　　甲、乙雙方如遇特殊情況必需解除合同，應(yīng)在30天前書面通知對方，由雙方協(xié)商解決合同事宜。
　　本協(xié)議未盡事宜，按《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)議雙方共同協(xié)商，作出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本協(xié)議具有同等效力
　　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。 
甲方（蓋章）：_________　　乙方（簽字）：_________
代表（簽字）：_________                           
_________年____月____日　　_________年____月____日
簽訂地點：_____________　　簽訂地點：_____________