投保人：________________________　　　　　　　　　　　　編號(hào)：____________________
 
車輛牌子牌照號(hào)碼用途噸位或座位車輛損失險(xiǎn)第三者責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)保險(xiǎn)金額費(fèi)率保險(xiǎn)費(fèi)基本保險(xiǎn)  費(fèi)固定保險(xiǎn)  費(fèi)          總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）  地  址：  電  話：  聯(lián)系人：  開戶銀行        單位簽章  及帳號(hào)                      年  月  日保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）        自  年  月  日  時(shí)起保險(xiǎn)期限  個(gè)月        至  年  月  日二十四時(shí)止注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力