投保人：________________________　　　　　　　　　　　　編號：____________________
 
車輛牌子牌照號碼用途噸位或座位車輛損失險第三者責任險保險費合計保險金額費率保險費基本保險  費固定保險  費          總保險金額：人民幣（大寫）  地  址：  電  話：  聯(lián)系人：  開戶銀行        單位簽章  及帳號                      年  月  日保險費總數(shù)：人民幣（大寫）        自  年  月  日  時起保險期限  個月        至  年  月  日二十四時止注意：本投保單在未經(jīng)保險公司同意或未簽發(fā)保險單之前，不生保險效力