委托人姓名 ：
　　受委托人姓名 ： 性別：
　　工作單位 ： 電話：
　　住址 ： 電話：
　　現(xiàn)委托 在我與 一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。
　　委托權(quán)限如下：
　　委托人：           
　　年 月 日
　　注：1、本委托書供公民當(dāng)事人委托參加訴訟的委托代理人用。委托人應(yīng)按有關(guān)法律規(guī)定，寫明委托權(quán)限。
　　2、本件由委托人簽名或蓋章后遞交人民法院。