中華人民共和國工商行政管理局商標評審委員會：
我／我（公司）_________地址在_________是_________國國籍／依_________國法律組成。現(xiàn)委托_________代理商標的如下“√”事宜。
□駁回商標復審
□商標異議復審
□商標爭議裁定
□撤銷注冊不當商標復審
□撤銷注冊不當商標裁定
□撤銷注冊商標復審
□駁回轉讓復審
□駁回續(xù)展復審
委托人（簽字）：_________　　　　　　　受托人（簽字）：_________　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　電話：_________　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 郵政編碼：_________　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________