病歷號(hào)碼：____________　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實(shí)施_____________手術(shù)，經(jīng)貴院______________醫(yī)師（由醫(yī)師親自簽名）詳細(xì)說(shuō)明下列事項(xiàng)，并已充分了解，同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù)： 　　一、需實(shí)施手術(shù)的原因。
　　__________________________________________________　　二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。
　　__________________________________________________ 　　貴院實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意，手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間，若發(fā)生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
 
　　此致
　　　　　　　_____________醫(yī)院（診所） 立同意書(shū)人：_____________
簽章：___________________
身份證號(hào)碼：_____________
地址：___________________
電話：___________________
與病人的關(guān)系：___________
_______年______月______日　　附注
　　一、立同意書(shū)人，由病人親自簽署。病人為未成年或無(wú)法親自簽署的，可由其親屬簽署。
　　二、立同意書(shū)人非病人本人的，“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫(xiě)月病人的關(guān)系。
　　三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后，如有再度實(shí)施手術(shù)的必要，除有緊急情況外，仍應(yīng)依本格式說(shuō)明再簽同意書(shū)，始得為之。
　　四、診所實(shí)施門(mén)診手術(shù)時(shí)，準(zhǔn)用本同意書(shū)。