被保險人：_______________
保險單號碼：_____________　　本公司依照本保險單載明的《國內(nèi)船舶保險條款》和其它條件承保被保險人下開各種船舶的保險：

船舶名稱種類 船質(zhì)結(jié)構(gòu)用途 制造年份總噸位或馬力船舶造價保險金額費(fèi)率保險費(fèi)                                                  航行區(qū)域 載重噸 船籍港 總保險金額：人民幣保險期限：     個月自  年  月  日零時    起   至      年  月  日二十四時止保險費(fèi)總數(shù)：人民幣　　經(jīng)理副經(jīng)理：_____________ 　主管負(fù)責(zé)人：____________ 　復(fù)核：____________  　制單：____________