合同編號：_________
委托人：_________（個人寫明姓名、性別、年齡、地址、單位寫明名稱、法定代表人和地址）
行紀(jì)人：_________（個人寫明姓名、性別、年齡、地址、單位寫明名稱、法定代表人和地址）
委托人與居間人就下列事項達(dá)成協(xié)議如下（也可以寫為：委托人與居間人經(jīng)過協(xié)商一致，簽訂本合同）：
第一條　委托事項：_________（寫明委托事項的內(nèi)容、范圍等，例如，委托對方提供訂約機(jī)會等情況）
第二條　時間范圍：_________（寫明在什麼期限內(nèi)提供的媒介有效）
第三條　報酬：_________（寫明居間報酬的數(shù)額、計算方法、支付時間和方式）
第四條　保密條款：_________（寫明需要保密的內(nèi)容）
第五條　違約責(zé)任：_________
第六條　雙方約定的其它事項：_________
第七條　本合同一式_________份，當(dāng)事人雙方各執(zhí)_________份。本合同自雙方簽字之時起生效。
委托人（蓋章）：_________　　　　　　　居間人（蓋章）：_________　　　　　　　
法定代表人（簽字）：_________　　　　　法定代表人（簽字）：_________　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點(diǎn)：_________　　　　　　　　　　簽訂地點(diǎn)：_________