no._______　　________________銀行（信用社）：
　　現就有關委托扣稅（費）事宜授權如下：　　一、授權你行為________________地方稅務局提交的各種稅、基金、費等電子繳稅信息（或收款憑證），按照支付結算規(guī)定審查后按委托收款金額直接在本存款人帳戶內（戶名：_________________________帳號：________________________________）劃付。　　二、本存款人帳戶內同時發(fā)生多項費用支付時，授權你行按照規(guī)定先稅款后其他的先后順序予以支付?！　∪⒈臼跈鄷仨毥洷敬婵钊撕炚潞笊?。
　　授權人：_________________________
　　法定代表人：_____________________
　　___________年________月________日
　　開戶銀行審查意見：__________________
　　我行同意（不同意）接受該存款人委托付款之授權。
開戶銀行（蓋章）______
_______年____月_____日