委托單位：______________________
　　法定代表人：_____________職務(wù)：____________電話：________________
　　受委托人：1、姓名：______________性別：______________職務(wù)：_____________
　　工作單位：_______________________電話：________________________
　　2、姓名：_____________性別：______________職務(wù)：__________________
　　工作單位：_______________電話：___________________
　　現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與___________關(guān)于____________糾紛一案中，作為我方仲裁代理人。
　　代理人____________的代理權(quán)限為：
　　代理人____________的代理權(quán)限為：
委托單位：___________（蓋章）
法定代表人：_________（簽名或蓋章）
年  月  日
　　注：代理權(quán)限應(yīng)明確、具體。代理人代為承認(rèn)、放棄或變更仲裁請(qǐng)求、進(jìn)行和解，提出反請(qǐng)求，必須有被代理人特別授權(quán)。