申請人名稱：

    申請人地址：

    郵政編碼：

    聯(lián)系人：

    電話（含地區(qū)號）：

    傳真（含地區(qū)號）：

    代理組織名稱：
　　
　　商標注冊號：

    類別：

    申請補證理由：
　　
　　申請人章戳（簽字）：                    代理組織章戳：代理人簽字：
　　
　　注：

    1、未委托代理的，不需填寫代理項目。
　　
　　2、收費標準：補發(fā)商標注冊證費1000元。
　　
　　3、破損的《商標注冊證》，應當交回商標局。
　　
　　4、共有商標申請補證，需由代表人提出申請，并視為已經得到其他共有人授權。