立約人　　?。ㄒ韵潞喎Q甲方）于　　 年　　月間收養(yǎng)　 某某（以下簡稱乙方）為養(yǎng)女，現(xiàn)在雙方同意終止收養(yǎng)關系，并約定條款如下：　　
　　1.自本約成立起雙方即無收養(yǎng)關系，乙方并回復本姓?！　?br>　　2.甲乙雙方私人負債各自負責?！　?br>　　3.本約自雙方簽字后生效，各執(zhí)一紙為證。　
　　
　　立約人：　　
　　甲方：
　　乙方：　　　　　年　月　日