立約人_________（以下簡稱甲方）于_________年_________月間收養(yǎng)_________（以下簡稱乙方）為養(yǎng)女，現在雙方同意終止收養(yǎng)關系，并約定條款如下：　　1．自本約成立起雙方即無收養(yǎng)關系，乙方并回復本姓?！　?．甲乙雙方私人負債各自負責?！　?．本約自雙方簽字后生效，各執(zhí)一紙為證。 甲方（簽字）：_________　　乙方（簽字）：_________
_________年____月____日　　_________年____月____日
簽訂地點：____________　　 簽訂地點：_____________