被異議商標：

    類別：

    初步審定號：

    初步審定公告期：

    初步審定公告日期：

    被異議人名稱：

    被異議人地址：

    郵政編碼：

    被異議人代理組織名稱：
　　
　　異議人名稱：

    異議人地址：

    郵政編碼：

    聯(lián)系人：

    電話（含地區(qū)號）：

    傳真（含地區(qū)號）：

    異議人代理組織名稱：
　　
　　異議申請人章戳（簽字）：                      代理組織章戳：代理人簽字：

    注：

    1、異議理由和證明材料請另附。
　　
　　2、未委托代理的，不需填寫代理項目。
　　
　　3、收費標準：商標異議費1000元。
　　
　　4、馬德里國際注冊商標，初步審定號為國際注冊號，填寫時在注冊號前加字母"G"以示區(qū)分。初審公告期為國際注冊公告期，初審公告日期為國際注冊公告日期。
　　
　　5、若被異議商標為共同申請的商標，被異議人名稱／地址欄必須填寫代表人的名稱／地址。