投保人：________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號：________
車輛牌子牌照號碼用途噸位或座   位車輛損失險第三者責(zé)任險保險費合計保險金額費率保險費 基本保險  費固定保險  費        總保險金額：人民幣（大寫）  地  址：  電  話：  聯(lián)系人：  開戶銀行：   帳  號單位簽章：經(jīng)辦人：年  月  日保險費總數(shù)：人民幣（大寫）        自  年  月  日  時起保險期限  個月        至  年  月  日二十四時止備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計算方式)：      (2)