本人_______于_______年_______月_______日與貴公司（商號）_______（瘦身美容中心）所簽訂的合同，茲依瘦身美容合同規(guī)定解除/終止。
　　就貴公司應(yīng)退本人之金額人民幣_______元，請于一個月內(nèi)支付現(xiàn)金、票據(jù)或匯入下列銀行帳號。
　　___________銀行_________分行    存款帳號_____________
　　戶名________________________
　　又本人所購買寄存于貴公司的未退還的商品，請許可領(lǐng)回。
　　原立合同人（解除合同/終止合同人）______________
　　住址___________________________________________ 　　此致
_______________公司（商號）
負(fù)責(zé)人_____________________
_______年_______月_______日